Форма опросного листа
Макет
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОДНЫХ РЕСУРСОВ
НИЖНЕ – ВОЛЖСКОЕ БАССЕЙНОЕ ВОДНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
____________________________________________________________________________№
____________
(служебная отметка)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
По изучению мнения общественности относительно материалов проекта Схемы СКИОВО, включая НДВ, по бассейну реки Волга,
1. Информация об участнике общественных обсуждений
1.1 Ф.И.О._______________________________________1.2 Род занятий_______________________________________
1.3 Место жительства (населенный пункт, район, городской округ)____________________________________________
1.4 Контактные сведения (при запросе ответа)_____________________________________________________________
1.5 Укажите Вашу цель водопользования или направление деятельности_______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(использую для: личных бытовых нужд; сброса сточных вод; забора водных ресурсов; др. деятельность: проектные работы; научные исследования;
охрана водных ресурсов; др.)
1.6 Наименование организации, адрес, телефон_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(заполняется, если участник опроса представляет организацию)
2. Оценка проекта СКИОВО, включая НДВ, по бассейну реки Волга.
2.1 Оцените состояние водных объектов района (водного объекта, участка водного объекта)________________________
(наименование территории, района, водного объекта, участка водного объекта)
_______________________________________________________________________________________________________
(оценка состояния водного объекта: вода чистая, слабо загрязненная, грязная, экстремально грязная, водные ресурсы истощены; др.)
2.2 Оценка полноты представленных материалов СКИОВО, включая НДВ_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
2.3 Какое влияние на состояние водных объектов может оказать использование СКИОВО
Состояние водных объектов (нужное подчеркнуть): а) улучшится б) ухудшится в) не изменится
потому что(дать пояснение):
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
2.4 Укажите возможные негативные последствия, не учтенные в проекте СКИОВО, включая НДВ, после утверждения СКИОВО, включая НДВ___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
2.5 Ваша оценка проекта СКИОВО, включая НДВ_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
2.6 Ваши вопросы, замечания, пожелания, предложения________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
3. Приложения к опросному листу : Наименование приложения__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________на _____листах.
(заполняется при наличии у участника опроса замечаний, предложений, вопросов на отдельных листах)
Дата _________________ Подпись________________
Служебная информация_____________________________________________ «_____»______________2014г.
(Ф.И.О., подпись и должность лица, принявшего опросный лист) (дата)
